心脏：中国心力衰竭诊断和治疗指南解读

2014年2月，中华医学会心血管分会发布了《中国心力衰竭（Heart Failure）诊治指南》（简称新指南）。新指南在2007年版慢性心力衰竭指南和2010年版急性心力衰竭指南的基础上，对心力衰竭进行了新的解释。

1.心力衰竭的诊断标准

左心室射血分数 (LVEF) 在心力衰竭的分类中具有重要价值。它是区分射血分数降低的心力衰竭（EFrHF）和射血分数保留的心力衰竭（EFpHF）的基础。

EFrHF的诊断标准没有改变，包括：①心力衰竭的主要症状，如呼吸急促； ②心力衰竭的主要体征，如下肢及全身水肿，体重明显增加； ③左心室射血分数（LVEF）＜40%，左心室和/或全心明显增大； ④脑钠肽/N端B型脑钠肽前体（BNP/NTproBNP）水平显着升高； ⑤可发现心力衰竭的基础并确诊心血管疾病。

EFpHF的诊断包括：①有心力衰竭的症状和/或体征； LVEF正常或轻度下降（≥45%），左心室及整个心脏不大； ②有心脏结构改变的迹象，如左心房扩大、左心室肥厚或陈旧性心肌梗塞； ③符合 EFPHF 的患者基本流行病学特征为：多为老年、女性，有长期高血压病史，部分患者有冠心病。此外，部分患者有房颤、糖尿病、肥胖、外周血管疾病或中风； ④BNP/NT-proBNP 轻度至中度升高，至少在灰色区域。如果 BNP/NT-proBNP 水平正常，一般不做 EFPHF 的诊断。

2. BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心力衰竭疗效

心力衰竭的治疗是否有效通常可以从三个方面来评价，即：①心力衰竭的症状和体征； ②反映心功能的指标（左心室射血分数、NYHA心功能分级、6分钟步行距离等）； ③反映心室重构指标（心脏大小，尤其是左心室大小）。

新指南建议将 BNP/NT-proBNP 治疗从治疗前的基线水平降低 30% 作为有效治疗的标准。如果达不到这个标准，即使临床指标有所改善，仍认为疗效不理想，需要进行随访和强化治疗，包括增加药物种类或增加药物剂量。不过，新指南也强调临床评价仍是主要和基础。 BNP/NT-proBNP评价只是临床评价的补充和辅助。以患者的病情综合评估最为重要。

3.增加醛固酮受体拮抗剂的适用人群

新指南将醛固酮受体拮抗剂的应用范围扩大至 NYHA 心功能 II-IV 级患者。醛固酮受体拮抗剂是另一种已被证明能显着降低β受体阻滞剂治疗后心力衰竭患者心源性猝死发生率且可长期使用的药物。

心力衰竭的基本治疗方案也从二药联合（ACEI+β受体阻滞剂）变为三药联合（ACEI+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂）。

新指南强调醛固酮受体拮抗剂的早期和广泛使用，表明无论ACEI和β受体阻滞剂的疗效如何，只要没有禁忌症[血清钾>5mmol/L或eGFR<30ml/ ( min·1.73m2) )]，可立即加用醛固酮受体拮抗剂

4.用药时间

新指南允许临床医生自行选择使用 ACEI 和（或）β-受体阻滞剂和利尿剂的时间。对于轻中度水肿，特别是心力衰竭住院且可密切观察的患者，可将这两种药物与利尿剂同时使用。对于伴有水肿的严重心力衰竭患者，最好等到利尿剂完全起效，水肿消除或明显消退后再开始应用。关于先用ACEI还是β受体阻滞剂，新指南明确指出先用哪个，临床医生可以自行决定。在小到中等剂量的一种药物且患者血压稳定的情况下，可以加用另一种药物。交替增加两种药物的剂量以避免影响血压，直至达到每种药物的目标剂量或最大耐受剂量。新指南强调尽快形成“金三角”，即尽快改善心力衰竭患者的预后。 β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂均可降低心源性猝死，但合用风险也会增加，因为三种药物均具有降血压作用，而ACEI和醛固酮拮抗剂的不良反应（如增加可以添加血清钾、镁、肌酐水平和肾功能损害）。防止不良反应的方法是仔细观察。从小剂量开始，逐渐增加剂量。同一天的用药时间可以分开。

5.推荐伊伐布雷定控制心率

伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制电流，降低窦性心律并减慢心率。新指南推荐伊伐布雷定主要适用于已使用循证剂量“金三角”药物、基础心率仍>70次/分、症状未改善或不能耐受β的患者。 -因各种原因引起的受体阻滞剂 慢性心力衰竭患者。推荐基于SHIFT试验结果：在包括利尿剂和“金三角”药物在内的基础治疗下，加药（起始剂量2.5mg，2次/天，逐渐增加至最大剂量，7.5mg，2次/天）可使心力衰竭患者的心率降低8-11次/分，而因心力衰竭导致的心血管死亡和住院率显着降低18%。每个亚组的结果与总体结果完全一致。

6.扩大心脏再同步的适用人群

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