实用干货：休克的诊断标准│临床心得

一脉通攻略

急性循环衰竭（休克）严重威胁患者的生命。例如，严重脓毒症的病死率为30%，急性循环衰竭（休克）患者的病死率可达50%。休克在危重病人中更为常见。三分之一的 ICU 患者有休克。在急诊科或普通病房中，休克实际上并不少见。

作者丨李勇？苏州市立医院呼吸内科

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急性循环衰竭的基础是微循环障碍，各种原因引起急性循环障碍，使供氧不能保证机体的代谢需要，从而导致细胞缺氧的病理生理状态。

休克是急性循环衰竭的临床表现。它在早期对治疗反应良好，可能会逆转。一旦发展到末期，就会发生不可逆的器官损伤直至死亡。因此，临床医生应及早认识休克，及早治疗，以防止其发展为不可逆的器官功能障碍。

休克的诊断有多难？

《哈里森内科手册》第19版：休克章节介绍定义、临床表现、体格检查、实验室检查，然后直接进入治疗部分，没有诊断部分。

内科第九版没有震撼章节。

《外科》第9版“外科休克”章节：

虽然有诊断内容，但诊断标准比较模糊，难以界定，临床可操作性不强。

休克的诊断其实并不难

此前，我国对急性循环衰竭尚无共识或指南，临床诊断标准不够明确。休克的诊断其实并不难。找到正确的信息是最重要的。 2013年，Vincent JL等人在NEJM发表了《循环失败》，非常简洁明了（图1）。

休克的诊断依据临床表现、血流动力学和生化指标，可归纳为三个组成部分（详见图1）：

图 1 休克的诊断标准

休克的诊断标准可以概括为“两低一高”：低血压、低灌注、高乳酸。

中外指南的共识

1. 2014 欧洲重症医学会 (ESICM) 休克和血流动力学监测共识：

①休克被定义为危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞氧利用受损。

②急性循环衰竭的诊断应根据临床表现、血流动力学和生化指标综合评估。

③休克诊断中动脉低血压推荐定义为收缩压<90mmHg，或平均动脉压<65mmHg，或较基线下降≥40mmHg，但低血压不是诊断的必要条件。

④休克通常伴有组织灌注不足的临床体征。目前，可以比较容易地对以下三个器官进行组织灌注的临床评价：

？皮肤（皮肤灌注程度）

？肾脏（每小时尿量）；

？大脑（意识状态）

⑤对于所有疑似休克的患者，建议检测血乳酸水平。休克时的乳酸水平通常>2mmol/L。

2. 2016年中国急性循环衰竭临床急诊专家共识：

休克是急性循环衰竭的临床表现。休克的最佳定义是急性循环衰竭。诊断流程见图2：

图2 急性循环衰竭（休克）的诊断过程

建议1：急性循环衰竭（休克）需要根据病因、组织低灌注临床表现、血压、血乳酸等进行早期识别。

建议 2：急性循环衰竭（休克）。组织低灌注的典型表现包括意识改变（烦躁、冷漠、谵妄、昏迷）、充分补液后尿量仍<0.5ml/(kg·h)、皮肤湿冷、紫绀、斑驳、毛细血管充盈时间>2秒.

建议3：血压不是诊断急性循环衰竭（休克）的必要条件，血压正常不能排除急性循环衰竭（休克）。

推荐4：乳酸水平反映组织灌注情况，是诊断急性循环衰竭（休克）的重要依据。

讨论

2013年，Vincent JL等人在NEJM发表《Circulatory Failure》，指出休克的诊断是基于对临床表现、血流动力学和生化指标的综合评价。随后，2014年《欧洲重症医学协会休克和血流动力学监测共识》进一步强调了这一观点。 2016年，中国医师协会急诊医师分会将此最新概念引入中国，并发布了《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》，明确了急性循环衰竭（休克）的诊断标准，强调早期识别和早期干预，结束了我国没有相关指南或共识的历史，有利于普及和提高休克诊治的整体水平。

需要注意的是，所谓“常见病不典型，典型病不常见”，典型的急性循环衰竭（休克）合并低血压，但低血压并不是诊断休克的必要条件，而且震荡可能不低。血压，即使是高血压，对于已有高血压的患者，收缩压比基线下降40mmHg。即使收缩压>90mmHg，也应早起，考虑休克的可能，及早干预。急性循环衰竭（休克）的核心是微循环而不是全身动脉血压。

目前仍有很多临床医生对乳酸检测不熟悉。笔者曾到专科ICU会诊，建议紧急检查乳酸。值班的主治医生还问我“什么是乳酸？”

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