溶栓后并发症诊断与处理，这些知识点要掌握丨

近年来，急性缺血性脑卒中（AIS）的急性期治疗取得了很大进展，特别是2015年，美国和中国的指南推荐静脉溶栓联合血管内治疗，静脉溶栓方式发生了根本性的变化。 .但静脉溶栓引起的并发症也不容忽视，包括出血转化、全身性出血、血管再闭塞、血管水肿和过敏等。本文简要总结溶栓后出血转化、血管再闭塞、脑水肿的诊治策略。

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出血转化

1.概述

中国转化诊疗共识2019年急性脑梗死后出血关于出血转化定义和分类的建议：

出血转化定义为第一头脑梗死后CT/MRI无出血，第二次头颅CT/MRI检查发现颅内出血。或者可以根据头部的第一次 CT/MRI 确定的出血性梗塞。

根据出血前是否进行了增加出血风险的治疗（包括溶栓、血管内治疗、抗血栓治疗等），分为自发性或继发性（治疗性）出血转化。

NIHSS评分增加≥4分或表1中的其他标准可用于定义临床症状加重（症状性出血转化）。对症状性出血转化的更客观和实用的定义需要进一步研究。

影像分类可采用ECASS分类或Heidelberg分类。

关于出血转化病理生理机制的建议：出血转化的机制主要与梗死后缺血损伤、再灌注损伤、凝血功能障碍和血脑屏障破坏有关，但其机制尚不清楚。不完全清楚，需要深入研究。

出血转化的危险因素包括溶栓、取栓、抗凝、卒中严重程度和大面积梗死。

2.诊断检测

诊断标准为脑梗死后第一次头部CT/MRI未发现出血，第二次头部CT/MRI发现有颅内出血，或可根据第一次头部 CT/MRI 确定的出血性梗塞。大多数自发性出血性转化发生在发病后 7 至 14 天内，确切时间仍有待研究；溶栓后出血转化一般发生在溶栓后36小时内，影像学检查可根据病史、临床症状、可行性时间等因素个体化选择。对于出血转化风险较高的患者，如有可能，考虑延长溶栓后每30分钟至12小时的神经功能和生命体征监测。

3.症状性出血性转化的治疗

但2019年急性脑梗死后出血性转化诊治中国共识指出，自发性出血性转化大部分发生在发病后7～14天内，具体时间还有待研究；溶栓后出血转化一般发生在溶栓后36小时内。影像检查时间可根据病史、临床症状、可行性等因素单独选择。对于出血转化风险高的患者，如果可能，考虑延长每30分钟至12小时溶栓后神经功能和生命体征的监测。

图1工艺流程图

血管再闭塞

1.概述

血管再闭塞是急性缺血性脑卒中常见的血管内治疗。并发症与临床症状恶化有关，早期再闭塞提示远期预后较差。可能与血栓分解或血管内皮损伤后脂质核心中暴露的血小板的活化和聚集、围手术期抗血小板药物使用不足或抗血小板药物耐药有关。其潜在机制可能包括：

血管因素：溶栓治疗可以溶解动脉中的血栓形成并使闭塞的动脉再通。然而，原有的动脉硬化斑块仍然存在，动脉仍然狭窄。易原位再次形成血栓；药物溶栓治疗后，管腔内的闭塞血管、残留栓子和斑块高度血栓形成，是血栓扩大再形成的病理基础。

在阵发性房颤相关的血管再闭塞事件中，其机制可能是心血管系统中存在的血栓被rt-PA溶解成小斑块，随着血流而移动，进而可能引起新的脑血管栓塞或其他血管栓塞。

高凝状态：溶栓药物促进纤溶的同时，与血栓结合的凝血酶也被释放。在纤溶酶溶解血栓的同时，它还激活因子 V 以加速凝血酶的形成。并且它可以直接激活血小板，导致血浆和溶栓中的高凝状态。

2.治疗方法

24小时内血管再闭塞的治疗措施包括动脉血栓清除、早期抗血小板、早期抗凝、联合抗栓等，但目前主要的指南和共识都没有统一的治疗方案。

再灌注治疗后24小时内抗栓药物使用的卒中预后研究。该研究比较了早期抗栓治疗组（<24小时）与标准抗栓治疗组（≥24小时）缺血性脑卒中的临床预后。研究结果表明，再灌注治疗后24小时内早期给予抗栓药物可降低整体出血风险，对症状性颅内出血无显着意义。早期给予抗血栓药物并不能改善卒中后 3 个月的临床预后。对于再灌注治疗12小时内的亚组患者，早期抗栓治疗可显着降低任何形式的出血风险。

急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家指出：溶栓联合抗血小板治疗可减少再闭塞的发生； GP IIb/IIIa抑制剂联合应用可减少再闭塞阻塞的发生和治疗。

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